Дирофиляриоз
Дирофиляриоз — это тканевой гельминтоз, характеризующийся медленным развитием и длительным хроническим течением.
Заражение человека происходит трансмиссивным путём через укусы кровососущих комаров, заражённых инвазионными личинками дирофилярий. Источником заражения комаров обычно являются инвазированные домашние собаки, а также кошки, реже дикие животные.
Проблема дирофиляриоза обусловлена широкой циркуляцией возбудителя в природной среде и отсутствием надлежащих мер по выявлению и дегельминтизации заражённых животных — облигатных дефинитивных хозяев (домашних собак и кошек). Истинная заболеваемость людей дирофиляриозом неизвестна, так как не ведётся её официальная регистрация. Вследствие недостаточной информированности врачей дирофиляриоз часто проходит под различными диагнозами непаразитарной этиологии.
Эпидемиология. Дирофилярии развиваются с двойной сменой хозяев. Половозрелые оплодотворённые самки отрождают в кровь дефинитивного хозяина микрофилярии, которые, не изменяясь морфологически, циркулируют в кровеносной системе до 2,5 лет или до того момента, когда попадут к кровососущему насекомому, при этом сначала микрофилярии попадают с кровью в кишечник комара, затем они мигрируют в полость тела и развиваются до инвазионной стадии (L 3) в мальпигиевых сосудах.
Личинки L 3 концентрируются в головном отделе и нижней губе насекомого, при последующем кровососании они активно внедряются в кожу млекопитающего и продолжают развиваться до половозрелой стадии.
Эпидемический процесс. Человек является случайным, тупиковым хозяином червей Dirofilaria, поскольку самки не достигают в его организме половой зрелости. Как полагают, большинство личинок при попадании в организм человека гибнет. В подобных условиях человек не является источником инвазии, так как микрофилярии не отрождаются в кровь, но полностью исключить возможность микрофиляриемии нельзя.
Обычно человек заражается при проведении сельскохозяйственных работ, во время отдыха на природе — дача, рыбалка, охота, туризм и в других местах, где есть значительные популяции комаров и заражённые животные.
Частота нападения комаров на человека зависит от степени их активности и численности, а также связи комаров с жилищем человека. Если населённые пункты находятся в пределах дальности полёта комаров от мест их выплода, то вероятность нападения природной популяции комаров на человека и домашних собак резко возрастает, что увеличивает возможность передачи инвазии человеку и вовлечение его в эпидемический процесс[6].
Комар является основным, но не единственным распространителем заболевания: описаны единичные случаи инвазии после укусов клещей, слепней, вшей и блох.
Эпизоотология. Источником инвазии для заражения комаров в синантропном очаге являются инвазированные дирофиляриями домашние собаки, реже кошки, в природном очаге — представители семейств Felidae и Canidae.
Заражение человека и животных происходит в период активности различных видов комаров с мая по сентябрь, с незначительными колебаниями в зависимости от географической зоны. Увеличение числа бродячих животных, массовая их миграция в природе и населённых пунктах, процесс урбанизации и потепление климата способствуют возрастанию передачи дирофиляриоза от диких плотоядных к домашним животным и человеку. Поражённость городских собак дирофиляриозом, например, в Ростове-на-Дону колеблется от 3,6 до 30,0 % в отдельных очагах (школа служебного собаководства МВД РФ, приют для бродячих собак и др.).
Наибольшая поражённость личинками дирофилярий была выявлена у комаров рода Aedes (31 %) и Culex (17 %), у видов рода Anopheles— 2,5 %[6].
В условиях городской квартиры передача инвазии при наличии больной собаки или кошки может осуществляться круглогодично «подвальными» комарами рода Culex (C. P. Molestus). В ряде городов Европейской части России население столкнулось с новой для них проблемой — нападением комаров на людей и животных в зимние месяцы. Комары залетают в квартиры по вентиляционной системе современных многоэтажных зданий с центральным отоплением. Самки комаров C. P. Molestus питаются на человеке и домашних животных, главным образом, ночью. Личинки этих комаров развиваются в лужах воды, появляющихся в теплых подвалах зданий в результате утечки воды из труб или при фильтрации почвенных вод вследствие неудовлетворительной гидроизоляции фундамента. Самки C. P. Molestus автогенны, то есть заканчивают первый гонотрофический цикл и откладывают первую яйцекладку без предварительного питания кровью, используя для развития яичников запас питательных веществ, полученный ещё на фазе личинки. Поэтому популяция C. P. Molestus в подвале может поддерживаться длительное время и без питания их на человеке. Однако второй гонотрофический цикл эти комары могут проделывать только после приема порции крови человека или животного. В связи с чем увеличивается эпидемическая опасность в отношении круглогодичной передачи инвазии дирофилярий[6].
Потенциальная эпидемическая опасность комаров как специфических переносчиков дирофиляриоза подтверждается энтомологическими исследованиями путём вскрытия комаров с целью обнаружения у них личинок дирофилярий.
В весенне-летний период значительно увеличивается риск заражения людей дирофиляриозом. За счет миграционных процессов возникают благоприятные социально-экологические предпосылки для нарастания темпа эпизоотического процесса. В Нижнем и Среднем Поволжье он достигает 16 % и характеризуется круглогодичной заболеваемостью собак с выраженными сезонными эпизоотическими добавками в апреле-июне и октябре-ноябре.
Клинические аспекты дирофиляриоза у людей. Вероятность инвазии не зависит от возраста человека, а зависит по большей части от возможности контакта с заражёнными комарами, в пике активности которых и происходит наибольшее число заражений.
Период клинической инкубации зависит от реактивности организма и скорости роста паразита и составляет от одного месяца до нескольких лет. В подавляющем большинстве случаев обнаруживается единственная особь — неполовозрелая самка, поэтому микрофилярии у людей не описаны, но не исключены полностью.
Примерно спустя 6 месяцев после заражения паразит достигает максимальных размеров и располагается внутри воспалённого узла. Как правило, гельминт располагается в соединительнотканной капсуле, содержащей серозно-гнойный экссудат, белок и эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты, которыми инфильтрирована жировая клетчатка с добавлением макрофагов и фибробластов. В абсолютном большинстве случаев паразиты находятся под кожей или слизистыми, хотя встречаются сообщения о поражении лёгких и плевры. Червь может погибнуть и постепенно разрушаться.
Обычно спустя несколько дней после укуса заражённым комаром на месте укуса возникает небольшое уплотнение размером с просяное зерно, иногда сопровождающееся зудом. Вскоре зуд и уплотнение могут исчезнуть, однако в дальнейшем уплотнение появляется снова и увеличивается, достигая диаметра 0,5-4,0 см. Кожа над уплотнением обычно незначительно гиперемирована, иногда отмечается умеренная отёчность. Развивающийся вторичный воспалительный процесс приводит к появлению зуда от умеренного до очень сильного, болям и при покое и при пальпации[3].
Характерным симптомом дирофиляриоза является миграция возбудителя — перемещение уплотнения или самого гельминта под кожей, которое отмечается у 10-40 % инвазированных. Расстояние, на которое перемещается дирофилярия, составляет несколько десятков сантиметров, скорость перемещения — до 30 см за 1-2 суток. Описано перемещение паразита с кожи правого подреберья через левую надключичную область и левую часть нижней челюсти до конъюнктивы левого глазного яблока. При миграции паразита в подкожной клетчатке после каждого его перемещения на новом месте появляется новое уплотнение, а на старом месте его пребывания никаких следов не остаётся[17]. Усиление миграции происходит при воздействии на кожу токами УВЧ при физиотерапии, а также после прогревания компрессами или согревающими мазями.
Специфическим признаком дирофиляриоза являются ощущения шевеления и ползания живого «червя» внутри уплотнения, опухоли или подкожного узла. У многих больных инвазия имеет рецидивирующее течение с фазами затихания и обострения процесса. При несвоевременном удалении гельминта может происходить развитие абсцесса в месте его локализации.
В ряде случаев больные извлекают гельминта при расчёсах кожи, или в результате спонтанного вскрытия гнойника гельминт выходит наружу самостоятельно.
Интересен тот факт, что преобладает правосторонняя локализация гельминта[3].
Другими симптомами заболевания могут быть головная боль, тошнота, слабость, повышенная температура, сильные боли в месте локализации гельминтов с иррадиацией по ходу нервных стволов. Эозинофилия периферической крови в отличие от многих других гельминтозов не характерна для дирофиляриоза.
После извлечения гельминта у человека обычно клинические признаки исчезают.
Поражения органов зрения. Около 50 % всех зарегистрированных случаев приходится на дирофиляриоз с локализацией возбудителя под кожей век, в слизистой оболочке и под конъюнктивой, реже — в глазном яблоке. Выявляются взрослые особи — самки, реже самцы. При глазном дирофиляриозе поражаются веки, конъюнктива, передняя камера, склера, глазница. При поражении кожи бровей и век развивается отёк по типу Квинке, связанный с паразитированием самки/самца дирофилярии в подкожной клетчатке. Веки резко отёчны, пастозны, малоподвижны, закрывают глаз, иногда отмечается зуд разной интенсивности и слёзотечение от умеренного до очень сильного, боль в покое и при пальпации. У некоторых пациентов возникает ощущение инородного тела в глазу, шевеления в области уплотнения и выпячивания глаза. Характерны гиперемия кожи век, птоз и блефароспазм. Под кожей образуются плотные узелки, гранулема или опухоль. Некоторые пациенты замечают присутствие дирофилярии в конъюнктиве глаза, смотрясь в зеркало. Острота зрения обычно не снижается. Иногда может повышаться внутриглазное давление.
При поражении конъюнктивы и конъюнктивального мешка развивается конъюнктивит, который в результате движения гельминта сопровождается сильными жгучими болями, слёзотечением и зудом. Конъюнктива отёчна, гиперемирована в течение нескольких суток, через неё видно извитое тело гельминта. Все явления бесследно исчезают после того, как он мигрирует в глазницу или удаляется хирургически.
Поражение передней камеры глаза возникает при проникновении в неё взрослой дирофилярии, которая обнаруживается по характерным движениям. Поражению глазницы способствует развитие и образование гранулёмы вокруг гельминта, что может привести к экзофтальму и диплопии (удвоению изображения). Поражение глазного яблока протекает более тяжело, сопровождается снижением остроты зрения, при этом иногда отмечается перед глазом «движущийся червь, пиявка».
К осложнениям глазного дирофиляриоза относятся локальные вторичные воспалительные процессы. Описано два случая отслойки сетчатки у пациенток с локализацией паразитов в склере и стекловидном теле со снижением остроты зрения с 1,0 до 0,2[3].
Диагностика у человека. Человек является случайным хозяином паразита, в его организме не происходит развития червя до стадии микрофиляриемии, что не позволяет применять те же методы диагностики, что и для животных. Поэтому диагностика дирофиляриоза у человека основывается на комплексном анализе эпидемиолого-эпизоотологических данных, клинических и лабораторных исследований.
Единственным визуальным методом диагностики является самоосмотр больных, однако он зачастую оказывается малоэффективным. В зависимости от локализации патологического процесса больные обращаются к врачам самого разного профиля: хирургам, онкологам, окулистам, отоларингологам, инфекционистам, терапевтам и другим, которые зачастую оказываются недостаточно информированными в отношении дирофиляриоза. В результате после первичного приёма больным выставляют клинический диагноз, не связанный с паразитарной этиологией а именно: атерома, флегмона, фиброма, фурункул, киста, опухоль и так далее. При поражении органов мошонки — фуникулит, ущемлённая паховая грыжа, гиперимированная мошонка[6].
Так по сообщениям из Полтавской области Украины из 5 пациентов с подтверждённым дирофиляриозом у всех 5 при первичном обращении к специалистам (хирургам, окулистам, ЛОР-врачам и т. д.) гельминтоз своевременно не был выявлен.[18]
Данные эпидемиологического анамнеза имеют важное значение в диагностике дирофиляриоза. Пребывание на территории, эндемичной в отношении дирофиляриоза, в сезон активности комаров при наличии специфических симптомов и клинических проявлений болезни может помочь заподозрить дирофиляриоз и после хирургического извлечения гельминта подтвердить диагноз путём морфологического исследования и идентификации возбудителя.
Важное диагностическое значение имеет сезонность клинических проявлений заболевания (с ранней инкубацией в 1 — 3 месяца) в июне — июле и сентябре — октябре при заражении человека в текущем году и с более длительной инкубацией (7 — 8 месяцев) при заражении человека в предыдущем году. С этими сроками согласуются и сроки обращения инвазированных за медицинской помощью. Различаются сроки клинических проявлений болезни (от 1 до 7 — 8 месяцев и более) от срока удаления дирофилярий (от 0,5 до 1 — 2 лет) из организма человека.
Диагноз дирофиляриоза иногда устанавливают на операционном столе, когда живой гельминт выходит наружу самостоятельно или выделяется хирургом из удалённой ткани при её ревизии или случайном разрезе полости поражённого узла или гранулёмы.
Профилактика. Мероприятия в очаге инвазии направлены на снижение численности комаров и популяции бродячих собак, кошек и других плотоядных. Профилактика заражения людей и животных дирофиляриями основывается в первую очередь на прерывании трансмиссивной передачи инвазии и складывается из нескольких направлений: истребление комаров, выявление и дегельминтизация инвазированных домашних собак, предотвращение контакта комаров с домашними животными и человеком.
Истребление комаров. Очаги дирофиляриоза формируются возле водоёмов с чистой водой вблизи населённых пунктов при наличии в радиусе одного-двух километров большого количества бродячих собак и диких плотоядных животных. В таких местах (парковая зона, зоны отдыха людей и выгула собак, питомники собак), где формируются стойкие очаги дирофиляриоза в городах и сельских населённых пунктах специалисты энтомологической службы обеспечивают наблюдение за фенологией, экологией и видовым составом переносчиков дирофиляриозов, определяют сроки выплода и массового вылета комаров. Устанавливают и определяют с территориальными органами исполнительной власти сроки и объём истребительных работ как с личинками, так и со взрослыми комарами. В очагах дирофиляриоза проводят сплошную обработку водоёмов — деларвацию, жилые и нежилые помещения обрабатывают инсектицидами.
Выявление и дегельминтизация собак. Обследование и дегельминтизацию инвазированных домашних собак проводят в весенне-летний период в ветеринарных организациях. Собакам, свободным от инвазии в эндемичной зоне, для предотвращения заболевания дирофиляриозом применяют химиопрофилактику теми же антигельминтиками, что и при лечении.
Предотвращение контакта комаров с домашними животными и человеком. Для этих целей наиболее удобны в применении репелленты длительного действия в форме спрея, пудры, эмульсии, лосьона.
